„Kiedyś usłyszałem, że w gabinecie jestem mniej wesoły niż na Instagramie, co nie jest do końca prawdą, ale w pracy chirurga – onkologa wiele jest sytuacji, gdzie powaga jest potrzebna. A empatyczny staram się być niezależnie od tego, jak zmęczony jestem. Na przykład, w zeszły piątek siedziałem w poradni od świtu do godziny 17.00. Przyjąłem sześćdziesiąt osób i rzeczywiście przy ostatnich pacjentach byłem już lekko oschły.”
Paweł Kabata. Chirurg, onkolog. Pracuje w Klinice Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Jego konto na Instagramie obserwuje ponad 65 tysięcy osób, a liczba ta wciąż rośnie. Za co Go kochamy? Bo o tym, co trudne pisze lekko i prosto. Nikt nie potrafi tak dobrze wytłumaczyć, czym jest guz, jak wygląda operacja onkologiczna i na czym polega praca chirurga. Przybliża nam trudny świat, którego się boimy. Ale niepotrzebnie. Bo rak wykryty wcześniej jest wyleczalny. Problem zaczyna się wtedy, gdy z lęku się nie badamy, a do lekarza nie idziemy nawet, gdy coś jest nie tak.
Ile Pan dzisiaj spał?
Krótko. Średnio śpię po sześć godzin. Kiedyś, w ramach pracy nad sobą, postanowiłem, że będę spał osiem godzin, jak normalny człowiek. Okazało się to bardzo przyjemne, ale niestety na dłuższą metę niemożliwe. Mamy teraz nawał roboty, w kolejce czeka ogromna liczba pacjentów do leczenia. Jutro do poradni zapisanych mam pięćdziesiąt osób, wczoraj zrobiłem dwadzieścia badań. Wychodzi na to, że widuję około stu pacjentów tygodniowo, a przecież do tego dochodzą jeszcze dyżury w szpitalu. Do nas najczęściej trafiają ludzie po wstępnej diagnostyce. Na przykład pacjentki, które przyszły zrobić sobie profilaktyczne usg i mammografię i okazało się, że coś jest nie tak. Albo pacjenci, którzy mieli objawy z przewodu pokarmowego, ktoś zrobił im kolonoskopie albo gastroskopie i okazało się, że w środku rośnie guz.
Potrafi Pan być jeszcze empatyczny?
Kiedyś usłyszałem, że „w gabinecie jestem mniej wesoły niż na Instagramie”, co nie jest do końca prawdą, ale w pracy chirurga onkologa wiele jest sytuacji, gdzie powaga jest potrzebna. A empatyczny staram się być niezależnie od tego, jak zmęczony jestem, ale, na przykład, w zeszły piątek siedziałem w poradni od świtu do godziny 17.00. Przyjąłem sześćdziesiąt osób i rzeczywiście przy ostatnich pacjentach byłem już lekko oschły. Ale to niezwykle trudne wykrzesać z siebie serdeczność po tylu godzinach pracy. Choć staram się, bo tak zostałem wychowany. Dorastałem w domu, w którym oboje rodzice są lekarzami, więc wiem, że trzeba starać się ze wszelkich sił, nie przelewać zmęczenia na pacjenta. Robię więc, co mogę, ale czasem wyczerpanie sięga zenitu.
Pamięta pan ostatniego pacjenta z piątku?
Nie pamiętam. Ale pamiętam jedną z ostatnich pacjentek do której pewnie kilka godzin wcześniej miałbym więcej cierpliwości. Przyszła i oznajmiła, że zrobiła sobie markery nowotworowe, których wartości w górnej granicy normy z pewnością oznaczają nowotwór. A to tak nie działa. Ludzie nie zdają sobie sprawy, że oznaczenie markerów nowotworowych nie zastąpi badań profilaktycznych i poniekąd kupują przez to fałszywą nadzieję. „Zrób sobie markery, będziesz zdrowy”. Jest niewiele markerów nowotworowych, które się nadają do skriningu, do badań przesiewowych. Owszem, możemy polegać na badaniu PSA, który ma duże znaczenie w profilaktyce nowotworu prostaty. Ale już, na przykład, oznaczenie markera raka piersi nie ma dużego znaczenia w profilaktyce. Środowiska onkologiczne nie rekomendują jego używania w tym celu, bo nawet w rozsianym raku piersi wynik mało koresponduje z nasileniem choroby. A bywa, że pacjenci zamiast iść na mammografię, która jest mało przyjemna, czy usg, co jest stresujące albo kolonoskopie, wolą sobie zrobić markery nowotworowe. I pacjentka zrobiła sobie właśnie cały panel tych markerów nowotworowych i nie mogła zrozumieć, gdy jej powiedziałem, że ten marker nie ma aż tak dużego znaczenia i może być tylko dodatkiem do badań obrazowych czy fizykalnych. Problem polega na tym, że ktoś sprzedaje pacjentom obietnice zdrowia, a my musimy potem tłumaczyć, że tak nie jest i to stawia, nas, lekarzy, w roli tych złych.
Czy pośród pacjentek z piątku była pacjentka z zaawansowanym rakiem piersi?
Mamy teraz bardzo dużo takich pacjentek. Wiele kobiet nie badało się podczas pandemii, doszło do wniosku, że jest zamknięte, nie da się. I teraz przychodzą do nas w naprawdę zaawansowanym stadium. Wczoraj była jedna z nich. Guza wyczuła już dwa lata temu, musiał rosnąć już pewnie dużo wcześniej, patrząc po jego biologii, która nie jest najbardziej agresywna. Tyle, że teraz już jest to guz nieoperacyjny, bo nacieka na ścianę klatki piersiowej. W badaniach obrazowych wymiar podłużny 13 cm, co jak na pierś jest całkiem sporo. Gdyby te pacjentki przyszły od razu, powiedzielibyśmy: operujemy, dajemy tabletki hormonalne, ale rokowania są bardzo dobre. Natomiast w chwili obecnej oferujemy tylko leczenie paliatywne i wprost mówimy, że nic więcej nie możemy zrobić.
Ale to chyba nie wina pacjentek. Według danych fundacji Alivia, podczas pandemii, co trzecie badanie lub terapia były odwoływane.
Zgadza się, ale to jest część prawdy. Poradnie były nieczynne dwa miesiące. My teraz w wielu sytuacjach słyszymy „Ale wie pan, no covid”. Oczywiście to był ogromny problem, ale już diagnostyka działa normalnie. Większość naszych pacjentek jednak trafiała na badania. Zrzucanie wszystkiego na covid w chwili obecnej jest nadużyciem.
Lekarz, który robił mi mammografię mówił, że kobiety nie przyznają się, że na przykład nie były cztery lata na badaniu, oszukują, a wiadomo, że mają guza, który musiał rosnąc już długo.
Tak, to się zdarza. Oczywiście mamy raki agresywne, które rosną w oczach, dzielą się bardzo szybko i szybko osiągają duże rozmiary, ale akurat ten taki nie był. Miał korzystną biologię, co znaczy, że żeby osiągnąć dużych rozmiarów potrzebował czasu.
A co z innymi sytuacjami? Gdy kobiety wyczuwają zmiany na piersi, idą do lekarza, a to jest bagatelizowane?
To też się zdarza, niestety. Nawet opisywałem taką historie na swoim Instagramie. W zeszłe wakacje mieliśmy tydzień w tydzień pacjentów, którzy przez cztery miesiące nie byli w stanie dostać się do lekarza, bo nie wszystkie ośrodki były czynne. I to jest przerażające. Ale też w wielu przypadkach działa mechanizm wyparcia. Ludzie chcą słyszeć, że będzie dobrze, a może powinni wynik skonsultować u jeszcze jednego lekarza? Stanąć na głowie, żeby się gdzieś dostać? W naszym szpitalu, w czasie pierwszej fali covidu i najsroższego lockdownu, operowaliśmy pacjentów onkologicznych codziennie. W zeszłym roku zoperowaliśmy półtora tysiąca ludzi.
W książce „Onkolodzy” jeden z lekarzy opisuje, że kobiety przychodzą z rozpadającymi guzami. Pan też na swoim Instagramie opisywał pacjentkę. „Droga, elegancka sukienka, markowa torebka ze złotym emblematem. Starannie ułożona i wypielęgnowana palcami znanego stylisty fryzura. I pod namacalnymi, widocznymi z daleka dowodami sukcesu, krył się guz, który rósł od dawna, teraz jest już wielki, przejął kontrolę”.
Gdy zaczynałem pracę, wykonywaliśmy dużo amputacji piersi z powodu rozpadających się, owrzodziałych, śmierdzących guzów. To była minimum jedna operacja w miesiącu, ale z czasem to się zmieniło. Wynikało to z rosnącej świadomości społecznej, łatwiejszej dostępności do badań. Natomiast teraz, w erze późnopandemicznej, znowu obserwujemy coś, co widywaliśmy 15 lat temu. Coraz więcej kobiet trafia z wielkimi guzami. I to nie są kobiety bez świadomości, starsze, nieporadne czy mieszkające w regionach odległych bez dostępu do medycyny. Ale to bywają też młode osoby, mieszkające w dużym mieście, w dobrej sytuacji finansowej. Dla nas to jest duży problem. Namawiamy do badań profilaktycznych, natomiast mimo to lęk przed chorobą jest ogromny. Nawet, gdy robimy biopsje często słyszymy: „O boże, a co się stanie, jak tam będzie rak”. Wielokrotnie słyszałem takie pytanie od pacjentek. One się rzeczywiście bały, że znaleziony guz będzie rakiem i to nie dziwi. Naszą rolą wtedy jest wytłumaczenie, że nawet jeśli nowotwór się potwierdzi, to po prostu należy go zacząć leczyć. Natomiast dla części pacjentów sama świadomość, że mogą być chorzy jest tak paraliżująca, że wyparcie bywa tak silne, że się nie zgłaszają na dalsze badania.
Co się dzieje, gdy potem te pacjentki słyszą, że mają tak zaawansowanego raka?
Szczęśliwie większość podejmuje leczenie. Coraz rzadziej widujemy, że pacjenci rezygnują z leczenia tradycyjnego. Choć to dalej się zdarza. Jakiś czas temu miałem pacjentkę z rakiem żołądka, którą widziałem kilka razy. Najpierw leczyła się ziołami. Po pierwszym krwawieniu stwierdziła, że zioła nie działają, przerzuciła się na bioenergoterapię. A kiedy dowiadywała się, że jest progresja choroby, zmieniała jedną niekonwencjonalną metodę leczenia na drugą. Już nie żyje.
Jak wyglądają konsylia lekarskie? Jest jak w filmie „Doktor House”, gdzie jest mnóstwo trudnych przypadków?
To takie spotkanie chirurgów z onkologami, radioterapeutami, radiologami i patologami na którym ustalamy plan leczenia dla pacjentek z rakiem piersi. Nie wiem, czy jest tak spektakularne jak w filmach, ale z pewnością konieczne. Rak piersi, wbrew temu co się uważa to nie jest jedna choroba, to jest grupa chorób. Odróżniamy cztery podstawowe fenotypy, czyli postacie raka piersi.
Od takich, które są bardzo spokojnymi, rosną latami, mają niskie ryzyko przerzutów i dobrze rokują po takie, które są bardzo agresywne, szybko dają progresje i rokują bardzo źle. Dużo zależy od tego, jaki rak się przydarzy, bo jak któryś z tych spokojnych to diagnostyka jest stosunkowo prosta, nie ma potrzeby robienia dogłębnych badań, a leczenie jest mniej uciążliwe niż w postaciach o dużej agresywności. Choć zdarzają się nowotwory bardziej skomplikowane i wtedy wspólnie dyskutujemy nad najlepszymi metodami leczenia.
Jakie Pan najczęściej operacje wykonuje?
Przewodzę zespołowi Centrum Raka Piersi, obecnie wykonuje najczęściej operacje w obrębie piersi.
Dużo wykonujecie operacji oszczędzających?
Teraz już większość. Klasyczna mastektomia jest na poziomie 10-12 procent. Większość pacjentek ma wykonywane leczenie oszczędzające, czyli z zachowaniem własnej piersi. A jeżeli nie możemy tego zaproponować, to robimy mastektomię podskórną, z jednoczesną rekonstrukcją. Czyli sam gruczoł jest usunięty, natomiast pierś zostaje odtworzona przy tej samej operacji.
Taki jest trend w chirurgii onkologicznej, a według najświeższych badań leczenie oszczędzające rokuje lepiej. To, co się kiedyś wydawało, że szerokie usunięcie gruczołu będzie dla pacjentek bezpieczniejsze, okazuje się, że nie do końca takim jest. Chirurgiczne leczenie oszczędzające w skojarzeniu z radioterapią jest bezpieczniejsze i mniej zaburzające strukturę ciała i deformujące. Są też lepsze wyniki przeżycia.
Jak wygląda wycięcie takiego guza?
Jeśli jest wyczuwalny to jest łatwiej, bo to, co wyczuwamy, usuwamy w granicach tkanek zdrowych. Natomiast, gdy guz jest niewyczuwalny, to najczęściej pod kontrolą usg, przed operacją, zaznaczamy go na skórze albo wprowadzamy tzw. kotwiczkę, czyli specjalny drut lokalizacyjny w samego guza i następnie, jak po nitce do kłębka, dochodzi się do guza i usuwa go w całości. Następnie wykonujemy śródoperacyjną mammografię, czyli to co usuniemy wkładamy do małego mammografu, który mamy na sali operacyjnej i sprawdzamy marginesy wycięcia, czy na przykład nie widać jakiś dodatkowych ognisk nowotworu, lub mikrozwapnień, czy guz jest położony centralnie w preparacie. Wycięty preparat wysyłamy do zakładu patomorfologii. Jednym z ważniejszych elementów w leczeniu operacyjnym raka piersi są marginesy wycięcia, czyli zachowanie właściwej ilości tkanek zdrowych, wolnych od nowotworu, bo jeśli zostawimy nowotwór w linii cięcia to istnieje duże niebezpieczeństwo nawrotu miejscowego. Następnie pierś jest rekonstruowana własnymi tkankami, czyli ten ubytek, który powstał jest pokrywamy własną tkanką gruczołową którą odpreparowujemy od skóry.
Ten guz ma zapach?
Nie, śmierdzą rozpadające się, owrzodziałe guzy, bo to są martwicze tkanki, które są nadkażone bakteriami. Może sobie pani wyobrazić, jaki to jest zapach, gdy bakteria wsuwa gnijącą tkankę. Natomiast zmiana, która jest lita, nie śmierdzi, choć faktycznie pachnie specyficznie. Jak każda tkanka.
Czy po operacji pacjentki bywają na pana złe?
Tego do końca nie wiem. Jeśli pacjent jest zły na chirurga, to najczęściej już się nie widują, bo po prostu się go zmienia. Natomiast zdarza się, że efekt pooperacyjny jest daleki od tego, czego pacjentka oczekiwała. Ale to już kwestia komunikacji. Jeżeli pacjentka nie jest zadowolona z efektu, to raczej staramy się pomóc znaleźć rozwiązanie tej sytuacji. Jestem daleki od mówienia: „Jest super, a pani wątpliwości są nieuzasadnione”. Bo efekt powinien być akceptowalny przede wszystkim dla pacjentki. Niedawno miałem skomplikowaną operację, gdzie efekt nie był taki, jakiego oczekiwaliśmy. Ale umówiliśmy się, że zrobimy tak, żeby poprawić to, co można.
To jest też cena jaką się płaci za rozwój, bo do niedawna była tylko jedna operacja, mastektomia, po której wszystkie pacjentki miały tak samo płaską klatkę piersiową, niezależnie od tego, czy pierś wcześniej była mała, czy duża. A teraz, w leczenie oszczędzające wpisany jest też element estetyki. Co więcej jest on na tyle ważny, że jednym z kryterium dyskwalifikującym z leczenia oszczędzającego jest spodziewany zły efekt kosmetyczny. Dla przykładu, jeśli mamy małą pierś, a duży guz to siłą rzeczy wycięcie jego za wszelką cenę spowoduje dużą deformację tej piersi. A, że tkanek mamy tylko tyle, ile mamy, to po takiej źle zaplanowanej operacji może się okazać, że nie damy rady odzyskać kształtu i wyglądu piersi ani nawet względnie go przywrócić.
W bardzo wielu przypadkach ta pierś jest zredukowana i co by nie zrobić, to nie jest ta sama pierś, co przed zabiegiem. A dużo pacjentek oczekuje właśnie, że pierś po operacji oszczędzającej będzie dokładnie taka sama. Ona może być bardzo blisko wyglądu tej zdrowej i efekt będzie dobry nawet bez biustonosza, ale u jednocześnie u bardzo wielu pacjentek ten efekt kosmetyczny widoczny będzie głównie w biustonoszu, bo różnice w wyglądzie piersi mimo wszystko będą widoczne.
Ta kwestia zadowolenia pacjentki z wyglądu pooperacyjnego jest na tyle ważna, że może być nawet tematem prac naukowych. W zeszłym miesiącu, w ramach międzynarodowego konsorcjum, wystąpiliśmy o grant naukowy mający na celu opracowanie narzędzia opartego na sztucznej inteligencji, które będzie pomagało nam przewidzieć efekt kosmetyczny po operacji. To jest naprawdę ważny temat w chirurgii onkologicznej piersi. Bo to już nie jest tylko leczenie raka i dochodzenie do zdrowia. Jeśli już podjęliśmy kroki ku temu, żeby tą pierś zachować, to pójdźmy dalej i zróbmy wszystko, żeby jak najmniej było widać, że była operowana.
Operował pan kiedyś ciężarną pacjentkę?
Tak, z technicznego punktu widzenia operuje się je tak samo. Jest jednak pewna różnica w wykonywaniu tzw. procedury węzła wartownika. Generalnie są dwie metody identyfikacji węzła wartowniczego. Jedna polega na wstrzyknięciu niewielkiej ilości izotopu promieniotwórczego, który drogami chłonnym wędruje do węzła, a druga – na wstrzyknięciu barwnika, który tak samo idzie drogą chłonną do węzła. I to właśnie barwnika nie można używać, gdy kobieta jest w ciąży. Także leczenie systemowe jest zmodyfikowane, bo pewnych leków używanych w chemioterapii nie można podawać ciężarnym, podobnie jak nie wolno np. dawać hormonoterapii.
Robić mammografię czy usg?
Podstawowym kryterium decydującym, czy usg, czy mammografia jest budowa piersi. Piersi o budowie gruczołowej, czyli typowe dla pacjentek w młodszym wieku gorzej wyglądają w mammografii albo w ogóle nie da się ich zobrazować. Ponieważ tkanka gruczołowa jest tkanką gęstą, która ma duży współczynnik pochłaniania promieni rentgenowskich, bo takie są używane w mammografii. Jeżeli pani postawi sobie przed oczami zdjęcie rentgenowskie jakiejkolwiek kości, to mamy czarne tło i białą kość, bo to też tkanka gęsta, pochłaniająca duże ilości promieni. Bardzo podobnie jest w mammografii młodej, bogato gruczołowej piersi. Będzie wyglądała jak ta kość, będzie wielką białą plamą. Mammografia piersi o budowie tłuszczowej i włóknistej, która tworzy podłoże gruczołu – lepiej przepuszczają promienie, więc dużo ostrzej i lepiej widać zmiany, które możemy zobaczyć. Guz też jest tkanką gęstą, więc w mammografii młodej piersi może zostać niezauważony, bo zleje się z otoczeniem. Dlatego uznaje się, że usg jest metodą z wyboru dla piersi o budowie gruczołowej, najczęściej osoby młodej, ale mamy też pacjentki młode, które mają piersi duże, z przewagą tkanki tłuszczowej i wtedy im też czasami zaleca się mammografię.
Co pana zdaniem powinno się zmienić w onkologii, co już się zmieniło? Czego Pan by chciał?
Teraz leczenie jest dużo nowocześniejsze. Kiedyś były tylko i wyłącznie leki do chemioterapii. Obecnie mamy leczenie celowane, mamy immunoterapię. Rozwój technologii opracowywania leków onkologicznych jest niewiarygodny, jest coraz więcej rodzajów leków. Mówię oczywiście o tej części świata, gdzie nie ma problemów z dostępem do nowoczesnego leczenia. Bo w Polsce niestety jest, przodujemy w najgorszych wynikach leczenia onkologicznego. Chciałbym więc, żeby te wszystkie metody były dostępne w Polsce. Bo postęp jest tak ogromny, że w niektórych postaciach raka rozsianego, w zaawansowanym nowotworze, który piętnaście lat temu kładł człowieka do grobu w ciągu pół roku, na świecie pacjenci mają dostęp do leków, które pozwalają tę śmiertelną chorobę zamienić w chorobę przewlekłą, gdzie średnie przeżycia są na poziomie kilku lat. Onkologia idzie w kierunku leczenia celowanego, gdzie na podstawie samych cech guza dobiera się leczenie do określonego rodzaju receptora jaki jest na tych komórkach nowotworowych. I choć rola chirurga będzie pewnie ważna zawsze, to z pewnością się zmieni, bo ciągle dążymy do tego, by minimalizować uraz chirurgiczny i ograniczać inwazyjność naszych zabiegów. Odchodzi się od myślenia, że im więcej wycinamy, tym lepiej. I to naprawdę dobrze.
