Od pewnego czasu kwas hialuronowy jest preparatem powszechnie krytykowanym. Mówi się o powikłaniach po zabiegach z jego wykorzystaniem, określa go mianem niedoskonałego czy nawet niebezpiecznego. Z czego wynika nagonka na wypełniacz, który przez lata święcił triumfy popularności? Czy rzeczywiście jest ona uzasadniona? Tłumaczy to dr Kamila Białek-Galas, specjalista dermatolog i lekarz medycyny estetycznej z Centrum Medycznego Sublimed w Krakowie.
Zabiegi z użyciem kwasu hialuronowego w pewnym momencie stały się popularne i dostępne, a jednocześnie wzrosła liczba „specjalistów” wykonujących procedury z jego wykorzystaniem – zarówno lekarzy, jak i osób z brakiem uprawnień medycznych.
Krótka historia produktu
Kwas hialuronowy jest dostępny na rynku medycyny estetycznej od drugiej połowy lat 90. Medycyna dysponuje zatem długą, bo prawie 30-letnią obserwacją stosowania tego preparatu. Dawniej wykorzystywano go głównie do korekcji ust oraz fałdów nosowo-wargowych, i to jedynie w wybranych gabinetach lekarskich. Jednak w miarę, jak wiedza na jego temat rozwijała się, zaczął on znajdować szerokie zastosowanie w innych zabiegach medycyny estetycznej, w szczególności tzw. zabiegach wolumetrii, czyli uzupełniania ubytków tkankowych i modelowania twarzy kwasem hialuronowym. Wzrost popularności zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego, ich dobry i szybko osiągalny efekt, krótki okres rekonwalescencji oraz wysoki stopień satysfakcji pacjentów, spowodowały, że produkt ten zrewolucjonizował rynek medycyny estetycznej i w krótkim czasie stał się główną gwiazdą tej dziedziny.
Pozorna łatwość wykonywania zabiegów, potencjalnie lepszy – niż w przypadku innych zabiegów upiększających – zarobek, jak również brak istnienia regulacji w powstającej dosłownie “na naszych oczach” nowej dziedzinie medycyny, spowodowały, że coraz więcej osób do tego niepowołanych zaczęło stosować preparat w oferowanych przez siebie zabiegach. – W tym nie tylko osoby nieuprawnione do wykonywania zabiegów z przerywaniem ciągłości tkanek, ale również i przedstawiciele innych niż lekarska branż medycznych (pielęgniarki, ratownicy medyczni, weterynarze itd.). Coraz chętniej sięgali oni po przysłowiową strzykawkę – niekoniecznie wykazując się przy tym wystarczającą wiedzą, umiejętnościami i pokorą. Wraz z popularnością kwasu, często zaczęto go też nadużywać, w efekcie czego na ulicach pojawiało się coraz więcej osób prezentujących na swoich twarzach nadmierne i mało estetyczne efekty zabiegów. Myślę, że właśnie to było głównym powodem, dlaczego na temat kwasu zaczęto mówić inaczej aniżeli w samych superlatywach – komentuje dr Kamila Białek-Galas z krakowskiego Centrum Medycznego Sublimed.
Czym jest kwas hialuronowy?
Kwas hialuronowy jest naturalnie występującym w organizmie związkiem chemicznym, zaliczanym do grupy glikozaminoglikanów. Składnik ten jest obecny we wszystkich tkankach, gdzie stanowi ważny składnik macierzy zewnątrzkomórkowej, odpowiedzialny m.in. za wiązanie w nich wody. W skórze produkują go fibroblasty, czyli komórki skóry właściwej. W medycynie estetycznej stosowany jest m.in. do produkcji wypełniaczy tkankowych, które stanowią płynną formę implantu o wysokiej tolerancji, profilu bezpieczeństwa i całkowitej biodegradowalności.
Dzięki tym cechom wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego w wielu przypadkach zastępują implanty wszczepiane w drodze zabiegów chirurgicznych, przy zachowaniu niskiej inwazyjności i szybkiej rekonwalescencji po zabiegu. Dodatkowym atutem tej metody jest też możliwość zastosowania antidotum, umożliwiającego całkowite odwrócenie efektów zabiegu.
Kwas na emigracji
W pewnym momencie nadmiernie duże, pełne usta wzorowane na celebrytkach, stały się bardzo modne, w następstwie czego powiększanie ust kwasem hialuronowym stało się jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów medycyny estetycznej. To właśnie szczególnie w kontekście ust zaczęto coraz częściej mówić o przemieszczaniu się kwasu hialuronowego. W dużej mierze migracja kwasu z ust na otaczające tkanki wynikała z braku zrozumienia zasad iniekcji kwasu hialuronowego – zarówno przez pacjentów, jak i „specjalistów”. – Usta mają swoją określoną pojemność – tłumaczy dr Kamila Białek-Galas. – Nie da się podać w nie więcej preparatu, niż pozwala na to ich objętość. Tak samo jak do 250-mililitrowej szklanki nie da się wlać 300 ml cieczy. Taki płyn rozleje się, czyli przemieści poza obręb swojej docelowej lokalizacji. Analogicznie: jeśli ktoś ma tkanki wypełnione kwasem do granic możliwości, to podawane w nie kolejne porcje kwasu będą musiały gdzieś znaleźć dla siebie miejsce, w następstwie czego powstaną mało estetyczne efekty, m.in. karykaturalne „kacze dzióbki”.
Jednocześnie trzeba zdawać sobie sprawę, że usta są najbardziej mimicznym obszarem w obrębie naszej twarzy. Mięsień okrężny ust pracuje przez cały czas, w związku z czym podawanie kwasu w jego obrębie zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem przemieszczenia. – Między innymi właśnie dlatego popularne niegdyś techniki podawania kwasu hialuronowego głęboko w mięsień okrężny ust, stopniowo tracą obecnie na popularności, ustępując miejsca technikom bardziej „szanującym” anatomię i fizjologię tego obszaru – opisuje dr Kamila Białek-Galas.
Nieco inaczej należy rozpatrywać wolumetrię kwasem hialuronowym, którą wykonuje się w wielu obszarach twarzy. To zabieg, który ma za zadanie przywrócić twarzy młodzieńczą objętość w odpowiednich lokalizacjach, stanowiących obszary podporowe dla tkanek całej twarzy. W tym celu podaje się preparat m.in. w policzki, łuki jarzmowe, w okolicę przeduszną, bródkę, żuchwę, skronie czy czoło.
Wiedza na temat obszaru iniekcji jest wręcz matematycznie ścisła i ugruntowana w anatomii. Prawidłowo podany kwas hialuronowy w większości przypadków deponuje się w obrębie głębokich kompartmentów tkanki tłuszczowej. Są one poprzedzielane od siebie przegrodami łącznotkankowymi, dlatego nie ma możliwości, aby po właściwym podaniu kwasu hialuronowego przemieścił się on w inny obszar. Do migracji może jednak dojść, gdyby został on podany np. w powierzchowne kompartmenty tkanki tłuszczowej, które nie mają pomiędzy sobą przegród łącznotkankowych. Inną możliwością predysponującą do migracji, jest podanie kwasu bezpośrednio w mięsień. – Jest to wiedza, którą nie dysponowaliśmy jeszcze nawet 10 lat temu, a do rozwoju której przyczyniły się m.in. badania prowadzone na tzw. preparatach nieutrwalonych (czyt. mrożonych kadawerach), jak również popularyzacja ultrasonografii w zabiegach iniekcji kwasu hialuronowego – dodaje dr Kamila Białek-Galas.
Kwas kwasowi nierówny
Na rynku dostępne są różne rodzaje kwasu hialuronowego, w tym również preparaty przeznaczone wyłącznie do zabiegów medycyny estetycznej. Wyroby medyczne certyfikowane i posiadające dopuszczenie do obrotu w krajach UE przed wejściem na rynek muszą być dokładnie przebadane. Warto mieć świadomość, że kwas hialuronowy stosowany w medycynie estetycznej, to nie tylko jeden preparat, a cała ich grupa. Każdy z nich posiada indywidualne właściwości reologiczne, czyli określające to, jak preparat zachowuje się w tkankach pod wpływem działania sił odkształcających: ściskających, naprężających i rozciągających. Poszczególne rodzaje kwasu różnią się od siebie m.in. stężeniem (zawartość mg kwasu hialuronowego w 1 ml preparatu), sposobem usieciowania (różne substancje sieciujące), zawartością łańcuchów kwasu hialuronowego (odpowiednio długich lub długich i krótkich), elastycznością, spoistością oraz zdolnością pęcznienia.
– W swoim gabinecie mam ok. 17 rodzajów kwasu hialuronowego. Różnią się od siebie właściwościami reologicznymi, zatem znajdują zastosowanie w leczeniu różnych problemów estetycznych, stosowane są w terapii różnych okolic (inne w obszarach mimicznych, inne w niemimicznych), jak i na różnych głębokościach tkanek. Za pomocą jednego rodzaju preparatu można osiągnąć bardziej naturalne efekty, np. wygładzenia zmarszczek, a za pomocą innego – bardziej spektakularne rezultaty np. wypełnienia policzków. Nieprawidłowy dobór kwasu hialuronowego do indywidualnych potrzeb pacjenta zwiększa ryzyko osiągnięcia nieestetycznego efektu zabiegu, a w niektórych przypadkach nawet ryzyko wystąpienia powikłań – przestrzega lekarka.
Winny czarny rynek
Niestety w tym momencie bardzo szeroki obrót preparatów funkcjonuje również na czarnym rynku. – Osobiście niemal każdego dnia dostaję propozycje zakupu takiego kwasu hialuronowego, np. drogą mediów społecznościowych. Z reguły są to preparaty sprowadzane z rynku azjatyckiego. Nie mają badań, nie są dopuszczone do obrotu w UE, nie wiadomo również, jak po ich podaniu zachowuje się tkanka. Głównym beneficjentem preparatów dostępnych na czarnym rynku jest branża niemedyczna, która z jednej strony ma utrudniony dostęp do oficjalnych źródeł, a dla której – z drugiej strony – również cena jest bardzo atrakcyjna, bo niekiedy nawet i 10-krotnie niższa od oficjalnie dopuszczonych kwasów – ubolewa dr Kamila Białek-Galas.
Zła sława kwasu hialuronowego w ostatnim czasie wynika również z powodu zabiegów wykonywanych właśnie tego typu preparatami. Często nie są one dokładnie oczyszczone, ani nie spełniają standardów transportu. – Cały czas trzeba pamiętać o tym, że skóra jest największym narządem immunologicznym człowieka. W związku z tym, gdy podajemy preparaty kwasu hialuronowego pochodzące z niepewnych źródeł, możemy spodziewać się niepożądanej reakcji immunologicznej – przestrzega specjalistka. Reakcja alergiczna, guzki, grudki, stan zapalny, przetrwały obrzęk, owrzodzenia – to tylko niektóre ze spotykanych coraz częściej skutków ubocznych zabiegów preparatami tego typu.
Powikłania
Nie popełnia błędów ten, kto nic nie robi. Mniejsze lub większe powikłania zdarzają się zarówno bardziej, jak i mniej doświadczonym lekarzom medycyny estetycznej. W przypadku powikłań po kwasie hialuronowym całe clue polega jednak na tym, że są one dość medialne i spektakularne (jak np. utrata wzroku czy owrzodzenia).
– Jeśli kwas, przypadkowo podany do naczynia krwionośnego, przemieści się tą drogą do tętnicy środkowej siatkówki, może to spowodować utratę wzroku. Dla uspokojenia trzeba jednak powiedzieć, że w Polsce miał miejsce zaledwie jeden taki przypadek. Było to kilka lat temu w Chrzanowie, a iniekcji dokonano w bardzo trudnym anatomicznie obszarze nosa. Wielu lekarzy, ze względu na obawę przed możliwymi powikłaniami, w ogóle nie wykonuje takich zabiegów w tym obszarze. Tymczasem we wspomnianym przypadku zabieg przeprowadziła nieuprawniona do tego kosmetolożka – konkluduje dr Kamila Białek-Galas.
Ślepota spowodowana iniekcją kwasu hialuronowego, jest jednak o tyle beznadziejnym przypadkiem, że nawet błyskawiczna reakcja lekarza rokuje źle, jeżeli chodzi o możliwość odzyskania wzroku. Na szczęście przez ostatnie 30 lat na całym świecie opisano raptem kilkadziesiąt podobnych zdarzeń. Rzadkim, ale jednak częstszym niż utrata wzroku powikłaniem, jest natomiast martwica innych tkanek twarzy.
Jak nie dopuszczać do takich sytuacji? Po pierwsze niezwykle ważna jest gruntowna znajomość anatomii, którą może dysponować wyłącznie personel medyczny. Po drugie istotne jest też regularne uczestnictwo w szkoleniach poświęconych anatomii, odbywających się na wspomnianych już wcześniej preparatach nieutrwalonych. – To, czego można dowiedzieć się podczas szkoleń, jest nauką niemal zupełnie nowej anatomii, której nie można nauczyć się z podręczników albo lekcji anatomii na studiach, gdzie pracuje się na preparatach utrwalonych w formalinie. Ponadto kluczowa i w tym przypadku jest zasada „repetitio est mater studiorum” (łac. powtarzanie jest matką nauki). Im więcej razy wykonuje się dany zabieg, tym na większe niuanse zwraca się uwagę i dokładniej, a zarazem bezpieczniej jest się w stanie go przeprowadzić. Jeśli jednak – mimo zachowania wszelkiej staranności – dojdzie już do takiego powikłania, ważne jest, aby na czas trafić do lekarza, który rozpuści preparat i rozpocznie leczenie pozwalające szybko odzyskać zdrowie, bez jednoczesnego uszczerbku na urodzie – tłumaczy krakowska specjalistka.
Alternatywa dla kwasu?
Czy alternatywą dla kwasu hialuronowego nie mógłby być np. tłuszcz, który również jest formą wypełniacza? Z kilku względów nie. Po pierwsze w przypadku bardzo szczupłych osób nie da się ani pobrać wystarczającej ilości tłuszczu, ani go podać (bardzo szczupłe osoby są też z reguły „zapadnięte” na twarzy, w związku z czym potrzebują przeszczepu dużej ilości tłuszczu). Po drugie: tłuszcz nie jest preparatem gotowym do iniekcji zaraz po jego pobraniu. Aby móc go przeszczepić, należy w tym celu odbyć wieloetapową procedurę polegającą na pobraniu tkanki i jej odwirowaniu. Jest to też zabieg wymagający specjalnie przystosowanej do tego sali zabiegowej. Ponadto iniekcja tłuszczu nie jest równie przewidywalną pod względem efektu techniką, co iniekcja kwasu hialuronowego. Rzadko kiedy jest też procedurą jednorazową. Po jej przeszczepie obumiera bowiem znaczna część podanej tkanki tłuszczowej, w związku z czym zabieg wymaga zazwyczaj powtórzenia po ok. dwóch miesiącach. Kwas hialuronowy jest o tyle wygodnym – w porównaniu do tłuszczu – rozwiązaniem, że objętość podanego preparatu i końcowy efekt zabiegu można stosunkowo łatwo kontrolować już w czasie wykonywania zabiegu.
Jak wybrać odpowiedni gabinet?
Wybierając miejsce i specjalistę, warto wcześniej zaczerpnąć opinii innych. Trzeba mieć jednak na uwadze, że zabieg musi być wykonywany w warunkach gabinetu lekarskiego, gdzie pracować i podawać kwas hialuronowy może wyłącznie lekarz. Specjaliści z reguły chwalą się też zdobytymi certyfikatami i odbytymi szkoleniami. Tu również można doszukać się wskazówki: jeśli ktoś ma na swoim koncie np. trzy szkolenia i certyfikaty, należy mieć uzasadnione podejrzenie, że taka osoba nie będzie miała większego pojęcia na temat wykonywanego zabiegu. Trzeba również zwracać uwagę na daty odbywanych szkoleń – w dziedzinie iniekcji kwasu hialuronowego z roku na rok zmienia się bardzo wiele – dlatego warto poszukiwać lekarzy regularnie aktualizujących swoją wiedzę. Dobrą wskazówką jest również marka preparatów, na której pracuje gabinet. Istnieje zaledwie 7-8 renomowanych marek kwasu hialuronowego. Taka marka w gabinecie jest często wskazówką, że personel kliniki odbywa regularne szkolenia – zarówno producenci dobrych kwasów, jak i firmy je dystrybuujące, zazwyczaj dbają o regularne szkolenie lekarzy pracujących na ich produktach.
– Osobiście przestrzegam również przed zbyt dużą łatwowiernością w kwestii prezentowanych efektów zabiegów w mediach społecznościowych. Zbyt idealne efekty bywają dziełem sztucznej inteligencji i programów do obróbki zdjęć, a często są one zrobione tak dobrze, że jedynie ekspert wypatrzy niuanse zdradzające ten proceder, np. brak możliwości osiągnięcia zaprezentowanego efektu sposobem innym niż operacja plastyczna. Osobiście polecam tu starą, sprawdzającą się zawsze metodę tzw. marketingu szeptanego – tłumaczy specjalistka Centrum Medycznego Sublimed.
Choć od pewnego czasu za kwasem hialuronowym ciągnie się zła sława, nie oznacza to, że jego popularność przeminęła. Trzeba jednak mieć świadomość, że problem nie leży w samej substancji, a w jej nieumiejętnym stosowaniu. Warto zrozumieć, z czego wynika trend „anty-kwas hialuronowy”, a dopiero później zdecydować się na sprawdzony gabinet i dobrego specjalistę. Tylko takie podejście daje pewność, że uzyskane efekty zabiegu będą w pełni satysfakcjonujące.
Lek. Kamila Białek-Galas, specjalista dermatolog-wenerolog, lekarz medycyny estetycznej. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (2008). W latach 2010 – 2015 odbyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie dermatologii i wenerologii w Oddziale Klinicznym Dermatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Asystent Wydziału Lekarskiego oraz School of Medicine in English (2010-2015). Wolontariusz w Oddziale Chirurgii Plastycznej Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii we Wrocławiu (2015-2016). Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz European Academy of Dermatology and Venereology. Trener prestiżowego Allergan Medical Institute w dziedzinie iniekcji kwasu hialuronowego, hydroksyapatytu wapnia i toksyny botulinowej.
Na co dzień przyjmuje pacjentów w krakowskim Centrum Medycznym Sublimed, którego jest współwłaścicielką.
